内蒙古自治区乌海市人民政府办公厅


乌海市人民政府办公厅关于印发《乌海市新型农区合作医疗管理暂行办法》的通知
（乌海政办发〔2005〕32号）



各区人民政府，市府各部门：
《乌海市新型农区合作医疗管理暂行办法》已经市人民政府第七次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真遵照执行。
二○○五年八月二十三日

乌海市新型农区合作医疗管理暂行办法

第一条 根据《乌海市新型农区合作医疗试点工作方案》精神，为提高我市农区居民的健康水平，切实解决农区居民因病致贫、因病返贫问题，促进农区经济发展，建立起以大病统筹为主的新型农区合作医疗（简称合作医疗）制度的目标，结合我市实际，制定本办法。
第二条 合作医疗遵循的原则是：政府组织引导，群众自愿参加，以大病统筹为主，多方筹资，以收定支，收支平衡，报销补偿及时兑现，接受社会监督。
第三条 凡持本市户籍以农业、牧业或半农半牧、养殖等为经济来源的农区居民，以户为单位，均可参加合作医疗，家庭成员中为城镇职工或参加城镇医疗保险者本人除外。
第四条 市委、市政府成立由市卫生局、发改委、财政局、农牧业局、民政局、审计局、扶贫办等部门组成的合作医疗协调领导小组，负责全市合作医疗的组织协调，协调领导小组办公室设在市卫生局。各区人民政府成立合作医疗管理委员会，委员会成员除上述部门人员外，还应包括参加合作医疗的农区居民代表及定点医院代表，负责辖区内合作医疗的组织、协调、管理和指导工作。同时成立由有关部门和参加合作医疗的农区居民代表共同组成的合作医疗监督委员会，定期检查、监督合作医疗资金使用和管理情况。各乡镇政府建立合作医疗管理机构，负责辖区内农区居民参加合作医疗的注册、费用收缴、补偿公示等。
第五条 各级合作医疗管理机构工作人员由各级政府调剂解决，工作人员的工资及办公经费列入同级财政预算，不得从合作医疗基金中提取。
第六条 合作医疗基金实行农区居民个人缴费，国家、自治区、市、区财政补助的筹资机制。鼓励、倡导集体经济组织、社会团体和个人扶持资助新型农区合作医疗。
第七条 合作医疗运行一年为一个周期，每年12月前农区居民上缴下一年度的参合资金。合作医疗的筹资包括：
(一)农区居民个人缴费按年人均10元收取。
(二)中央财政按年人均补助10元，自治区财政按年人均补助4元，市财政按年人均补助10元，区财政按年人均补助10元。
农区五保户、低保家庭和特困残疾人等困难群体无力个人出资的，由市、区民政局从医疗救助基金中予以补助。
第八条 全市合作医疗资金实行收支两条线管理，由市财政设立收入专用账户，市合作医疗管理办公室在指定银行设支出专用账户。 
第九条 基金的分配。
合作医疗基金分为：个人帐户基金、大病统筹基金和风险基金三部分。
(一)风险基金：按筹资总额的3%提取。作为合作医疗住院基金的财务透支和自然灾害、重大疾病流行等意外情况的应急经营。上年度资金结余转入下一年度合作医疗基金的风险基金中。
(二)个人帐户基金：按年人均8元提取。用于参合农区居民因病在门诊就医医药费用的补偿。超支不补，节余滚存。
(三)大病统筹基金：主要用于参合农区居民大病住院医药费用的补偿、住院分娩的补助。
第十条 基金的补偿标准。
基金补偿总的原则是：以收定支、量入为出、收支平衡、保障适度、实行分段按比例累计补偿，设立起付线和封顶线。住院医药费报销的最低起付线为100元，封顶线为10000元。大病统筹基金的补偿标准是：
（一）乡级医疗机构：起付线100元，报销比例100-1000元为40%；1001-3000为45%；3001-5000元为50%；5000元以上为55%。
（二）区级医疗机构：起付线200元，报销比例200-1000元为30%；1001-3000为35%；3001-5000元为40%；5000元以上为45%。
（三）市级医疗机构：起付线300元，报销比例300-1000元为20%；1001-3000为25%；3001-5000元为30%；5000元以上为35%。
（四）在市外非营利性医疗机构住院的，按本市市级补偿标准的50％报销。在市外营利性医疗机构就医的，不予报销。
（五）孕产妇住院分娩的，按200元进行补助。
第十一条 市人民政府根据实际情况，适时对资金筹集标准，门诊费用、大病统筹金额、风险基金的分配比例，住院统筹金起付点、封顶线，报销比例等项目进行适当调整。
第十二条 合作医疗实行定点医疗机构管理，由市新型农村合作医疗工作协调领导小组办公室在非营利性医疗机构的范围内择优选定。定点医疗机构应配备专（兼）职管理人员和设备，建立合作医疗服务机构内部专项管理制度。 
第十三条 基金的补偿范围：合作医疗基金主要用于参合农区居民因病住院医药费的补偿。补偿包括：药费、手术费、输血费、输氧费、普通床位费、常规检查费(CT、B超、心电图、放射)以及常规化验费(血、尿、大便、肝功能常规)等医药及检查费用。
第十四条 参合农区居民有下列情形之一的，合作医疗资金中不予补偿医疗费：打架斗殴、酗酒闹事、自残自杀、车祸、服毒、吸毒和其它人为伤害所致疾病的医疗费用；计划外怀孕以及因之而导致的各种疾病、计划生育手术费；性传播疾病所发生的医疗费用；就医交通费、陪护费、营养费、会诊费；自购药、指名用药和未经批准转诊的医疗费及使用非自身疾病药物的费用；接受非定点医疗机构、游医药贩治疗的任何费用；《内蒙古自治区新型农村合作医疗基本药物目录》所规定不予报销的医疗、药品费；因不接受防疫接种及妇幼保健服务所致疾病者。医疗事故所发生的医疗费用；已从其它渠道得到补偿的医疗费用等。
第十五条 农区医疗实行医疗证制度，合作医疗证一户一证，凭证就医，由使用农户妥善保管，如有遗失，应及时声明申请补办。严禁涂改、转借他人使用，如有违反追回补偿金额，并取消参合人员本年度医药费用补偿资格。
第十六条 参加合作医疗的农区居民到市内定点合作医疗机构门诊治疗时，凭合作医疗证就地直接减免。定点机构对参合农区居民的门诊医药费当场减免后，凭票据、处方、相关登记表按月到当地合作医疗管理办公室办理核销手续。
第十七条 参加合作医疗的农区居民住院医疗费先由个人支付，出院后在定点医疗机构的合作医疗管理机构报销。
第十八条 农区居民个人账户的门诊药费可以以户使用。
参合农区居民个人账户当年费用有结余时结转下年继续使用，但不能抵交下年度参合资金。
第十九条 报销住院医药费用时，需由农区居民提供合作医疗证、处方、药费清单、医疗费用清单、出院证明，正规发票，市外住院治疗的，同时提供病历复印件等相关材料，交乡镇合作医疗管理办公室审核并上报区合作医疗管理办公室核销。
第二十条 农区居民住院所设的起付线为一次性起付线，同一疾病一次住院未愈，转上级医院后不再设第二次起付线，每位农区居民当年报销的住院费总和不能超过封顶线。
第二十一条 各乡镇政府及村委会对本辖区参合农区居民的住院情况出具证明，以证实其真实性，并设置公示专栏，每月向农区居民公示一次门诊减免和住院大病统筹补偿情况。
第二十二条 实行合作医疗基金定期审计制度，审计部门每年要对合作医疗基金收支和管理情况进行审计。并将审计结果报告市区合作医疗领导机构。
第二十三条 参合农区居民有下列行为之一者，除向其追回已补偿的医疗费用外，取消合作医疗资格。
（一）开虚假医药费收据、处方，冒领合作医疗补偿资金。
（二）将本户医疗证转借给他人就诊。
（三）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告。
（四）其他违反合作医疗管理规定的行为。
第二十四条 本办法由市卫生局负责解释。
第二十五条 本办法自2005年1月1日起执行。