论“手术公证”的法律效力

李生峰


摘 要：手术公证是个全新的课题，本文重点论证了手术公证的证据效力和存在的法律疑义，同时对手术公证进行了价值分析。提出手术公证后医疗行为的法律监督问题，必须加强相关立法工作，合理分配医疗风险。
关键词：手术公证，法律效力，医疗纠纷

2002年4月1日开始实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条中规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”这与一般的民事诉讼“谁主张，谁举证”的方式正相反，因而被称为“举证责任倒置”。加上新的《医疗事故处理条例》（以下简称《条理》）的颁布实施，医疗机构及其医务人员的医疗风险责任增大，就会承担更多的举证责任和举证不能所带来的赔偿等责任。为规避风险，分清责任是非，1999年3月4日我国武钢二医院成功地为87岁高龄的患者周梅根实施了人工股骨头置换术，这是我国首例经过公证的手术。[1]此事经新闻媒体报道后，各地医疗机构纷纷效仿。手术公证便成了处理医疗纠纷的一个亮点，褒贬不一。
1 手术公证的法律效力
所谓手术公证应该是公证机关根据医患双方的申请，为划清医疗风险与责任，避免不必要的医患纠纷，依照法定程序，对其法律行为、事件或有法律意义的文书，证明其真实性、合法性和可行性的一种非诉讼活动。[2]核心内容是医方履行告知义务和患方知情同意权问题。，手术公证产生以来，利弊参半，褒贬不一，越来越受到人们的关注。
1.1手术公证行为与现行法律不存在冲突。
只要公证书所证明的内容符合法律、法规或政策的规定，程序合法。手术公证行为的合法性和可行性应该是没有疑问的。关键是应尽快制定和完善相关医疗法规，保证手术公证内容的公平、合理，加强医疗服务质量监控体制建设，以有效保障医患双方的合法权益。
1.2手术公证具有较强的证明力。
手术公证既是医患双方诚信缺失的无奈之举，也是公民法律意识不断增强的体现。手术公证书至少可以表明四个方面的信息：一是能够证明医方履行了告知义务；二是记录了履行告知义务的内容；三是证明患方的知情权得到了维护；四是也证明患方行使了同意权，是自己真实意愿的表示。公证书不是判决书，“公证”在法律上只是起到加强证据的法律效力的作用，没有经过公证的手术同意书同样有效。所以，公证书、同意书或其他协议书，只是表明医方履行有关事项的告知义务。对是否是医疗事故，依据这些公证书、同意书或其他协议书本身是无法判明的，还是需要进行医疗事故技术鉴定或司法鉴定才能判明。
1.3手术公证中的风险责任分配是受限的。
公平原则实际上是商品经济道德规范的法律化，公平观念也就是社会道德的观念、正义的观念。从民法学理论上讲，手术公证的免责事由，是当事人根据意思自治的原则约定的，法律一般承认其效力，但是，为了追求公平，我国《合同法》第53条规定，以下免责条款无效：（1）造成对方人身伤害的；（2）因故意或者重大过失造成对方财产损失的。同时，《中华人民共和国执业医师法》第24条也规定：对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处置。在该法第五章“法律责任”中第37条规定：“由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的”，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停6个月以上、1年以下执业活动：情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。所以手术公证中医方“概不负责”、“一切后果有患方承担”等条款与此是相抵触的，不具有法律效力。
2手术公证法律效力质疑
2.1从主观上看，手术公证有“乘人之危”之嫌。
表面上，手术公证是建立在双方平等、自愿的基础上，是医疗机构与患者合理分担医疗风险的一种措施。事实上，在医患关系矛盾体中，医患双方是信息不对等的两个群体，患者方对医疗知识和医疗规则知道的毕竟很有限，是绝对的弱势群体。需要什么样的治疗（手术），怎样治疗（手术），患者方没有抗争的任何优势。对患者来说，要么接受，要么拒绝。如果拒绝医方的要求，患者就会冒更大的风险，甚至死亡。在签订手术公证的过程中，患者方基本上丧失了讨价还价的资格，不可能平等地表达自己的真实意愿，所以，进行这种风险公证，医方有“乘人之危”的嫌疑。
2.2从内容上看，手术公证使患方承担更多的风险，当事人双方权利和义务很不对等，显失公平。
医方与患方签订手术公证，把受法律保护的公民生命，交由医务人员去处理，当手术失败，导致病人残废、死亡等严重后果时，医疗机构和医务人员可以“不受法律的追究”。这实质上是以所谓的“合法”形式，达到规避法律制裁的目的。手术公证把应由医方承担的风险，转嫁到患方的身上，这是玩忽职守，违反社会公德，有推卸责任，明哲保身之嫌，这对患方是显失公平的。
2.3实践中，手术公证后的医疗行为缺少医疗质量的有效监督。
医患双方签订手术公证后，医方的思想包袱解除了，而患方的压力更大了。我国现有的医疗卫生法律、法规至多也只是列举了一些一般性的服务类型，无法达到面面俱到，更多的自由裁量权总是操纵在医方手中，医方是否提供了适当的医疗服务，完全靠道德和良心来约束，因为目前我国尚无医疗质量监督机构，谁来“公证”医方的医德和医术呢？所以，怎样从法律上来规范医方的服务行为还是个问题。
3手术公证的价值分析
医学是一门永无止境的学科，是在探索中发展的学科，充满着未知数和变数，临床上又没有绝对安全的药物和诊疗措施。医院有顾虑，执业医师也有压力，手术没有百分之百成功的把握。但是，患者或患者家属又强烈要求实施手术。所以，手术公证是化解风险、避免医疗纠纷的一种新尝试。
3.1有利于医患双方加强沟通。医疗机构充分保障患者的知情同意权，使患者对可能出现的意外有充分的思想准备。
所谓患者的知情同意权，就是指临床上具有独立判断能力的患者，在非强制状态下充分接受和理解各种与其所患疾病相关的医疗信息，在此基础上对医疗人员制定的诊疗计划自行决定取舍的一种权利。[3]我国的现行医疗制度中，很多做大手术的患者一般是不了解手术同意书的内容的，手术同意书由亲属签字。这样做的目的很显然是为了减轻患者的心理负担，不至于影响诊疗、手术和术后病情的调理和恢复。但是，医疗手术的风险（包括死亡）由患者承担，而患者又不知情，这与我国的基本法精神相违背的。事实上，只有患者本人才拥有对自己生命健康的取舍权。因此，施行手术或者特殊治疗，必须首先征得患者本人意见（除非患者意识不清、不能正确表达自己意志）。在西方国家，不管医疗费用由谁承担，在手术协议上签字的都应该是病人自己，除非病人失去了这种行为能力。
医疗机构及其工作人员应当履行告知义务，提供真实而充分的信息给患者，包括诊断结论、采取的治疗措施、手术方案、相应的疗效、手术成功的机率、潜在的风险、防范风险的预案、可能的并发症等。医方应尽可能地拟订多种治疗方案供患方选择。当然，医务人员应注意告知的“技巧”，要考虑患者的文化水平、语言背景、理解能力、知情程度、意识状况、环境压力等。手术公证实际上就是对医务人员履行告知义务和患者的知情与同意的法律证明。主要是对病人、医生双方都有一个约束，既避免病人在手术之后变卦，也避免医生篡改手术同意书。
从根本上讲，医患关系是对立统一的矛盾体。能将医患双方利益统一起来的，就是相互之间的信任，以及勇于对自己的行为承担责任的态度。患者首先应当信任医方，同时也必须清楚，很多手术都是充满一定风险的，医方事先不可能保证百分之百成功，一旦手术出现意外，如医方没有过错的，患者或患者亲属应当按手术公证的约定，理智地对待不幸的后果。
3.2有利于医务人员摆脱思想包袱，轻装上阵，可以化压力为动力，让技术与潜能得到最大限度地发挥。
面对医疗诉讼“举证责任倒置”的推出，医疗机构也存在“举证难”的问题。新《条理》也改变了过去的医疗损害有限“补偿”规定，明确提出了医疗损害赔偿的概念，并将发生医疗事故的赔偿问题纳入了“民事责任”范畴。医疗诉讼请求的标的额由几千、几万元到几十万甚至上百万元，因此，医疗机构及其医务人员不得不考虑手术的高风险和医疗成本。保守治疗、“防卫性措施” 将在无奈之中膨胀。过去遇到一些技术上尚需探索的高风险手术，纵然患者有强烈的求治愿望，医生也有恻隐之心，但由于医疗、舆论、法律带来的顾虑，医师大多数望而却步。“只要有百分之一的希望，就要做出百分之百的努力”的执业道德受到挑战。手术公证使医患双方共同承担责任和风险，消除了医务人员的后顾之忧，化压力为动力，让技术与潜能得到最大限度地发挥。这无疑为过去医生不敢治、病人愿意治的病提供了一定的治疗机会和法律保障，同时也维护了危重病人接受治疗的权利。
3.3有利于医疗纠纷的处理。一旦发生经过公证的医疗意外，医患双方可以根据事先约定的责任及时、彻底、妥善解决纠纷。
任何纠纷的最终解决都要靠证据。医疗纠纷争执的焦点是证据的采信度，为掩盖真相、弥补漏洞、逃避责任而篡改病史的行为在医院已司空见惯；对医务人员是否履行了告知义务医患双方各执一词。所以，单方面提供的证据材料，其证明效力往往受到质疑。况且医学还有很多未解之谜，对很多疾病的认识还非常有限，很多疾病的治疗都不尽人意。疾病的原因比较复杂，不是“非此即彼”，有些疾病还达不到“证明”的水平。手术公证是具有法律效力的“合同”，具有独立地位的第三者站在法律公正的立场上进行裁决，有利于医疗纠纷的及时、彻底、妥善解决。
3.4手术公证是对高风险诊疗保障机制的有益探索。
没有病人自愿承担风险的精神，也不会有医学的进步、诊疗技术的提高。签订手术公证，让医生敢于做手术，放心做手术，对医院大胆推进技术创新，提高医疗服务质量，攻破医学难题将有积极的促进作用。同时，也有利于减少医疗纠纷，使医院从众多的医疗纠纷中解脱出来，更好地为患者服务。手术公证不能从根本上避免医患纠纷，如何合理解决医疗风险问题有待进一步研究论证。我们可以借鉴西方国家（如美国）的办法，建立“医疗过失责任保险制度 ”，把医务人员因过失导致的赔偿责任强制纳入商业保险机构的承保范围，从而建立起一个由医方、患方和保险公司共担风险的风险理赔机制。这样，既能保护医方利益，使执业医师敢于冒风险，积极探索医疗技术的创新；又能保护患方利益，最大限度地使患者得到赔偿。


注释：
[1]　纪光伟,吴宏怀.一份手术公证的诞生[N].人民日报,1999-03-18(12).
[2]　吴奇飞.大胆尝试,谨慎操作---论医疗公证中的若干问题[J].法律与医学杂志,2002,9(2):92-94.
[3]　 陈福民，胡永庆. 对患者知情同意权的法律保护[J].政治与法律,2003, 2：147

北京市财政局


北京市财政部门贯彻执行《行政复议条例》试行办法
北京市财政局



第一条 为了贯彻执行《行政复议条例》，搞好财政部门的行政复议工作，根据《北京市人民政府关于实施行政复议制度的若干规定》和财政部《关于财政部门贯彻实施〈行政复议条例〉的若干规定》的要求，结合我市财政系统的具体情况，制定本办法。
第二条 市、区县财政局行政复议委员会（以下简称复议委员会）为市、区县财政系统复议机构，行使复议职能，负责处理行政复议工作。复议委员会下设复议科或专职人员，负责办理行政复议日常事务，并向复议委员会负责。
行政复议应遵循合法、及时、准确和便民的原则。
第三条 公民、法人和其他组织，对财政机关下列具体行政行为不服，可根据管辖范围向财政部门申请复议：
（一）对加收滞纳金、罚款、没收财物等行政处罚不服的；
（二）对财产的扣押、冻结、变卖和扣款等行政强制措施不服的；
（三）认为财政机关侵犯法律、法规规定的财产、资金等经营自主权的；
（四）认为符合法定条件申请财政机关批准购买专项控制商品或者颁发其他证照，财政机关拒绝批准或者不予答复的；
（五）认为财政机关违法要求履行缴纳税款、利润或者其他财政收入等义务的；
（六）认为财政机关侵犯其他人身权、财产权的；
（七）财政法律、法规规定可以提起行政诉讼或者可以申请复议的其他行政行为。
第四条 公民、法人和其他组织就下列事项提请复议的，市、区县财政复议机构不予受理；
（一）财政法规、规章或者其他具有约束力的财政规范性文件；
（二）预算收支指标的分配和决算指标的确定；
（三）财政机关对本机关工作人员的奖征、任免等决定；
（四）财政法律、法规、规章明确规定不得申请复议的其他行为。
第五条 公民、法人或其他组织依照《行政复议条例》和本办法申请财政复议，应提交复议申请书（附件一）。
申请人在提交复议申请书的同时，并应按被申请人数量提供申请书副本。
第六条 财政复议案件由作出具体行政行为的财政机关的上一级财政机关管辖。对财政机关委托代行部分财政职能的其他部门作出的具体行政行为不服申请的复议，由委托的财政机关管辖。
但有下列情形的，分别由市、区县人民政府管辖：
（一）具体行政行为是依据北京市人民政府地方性法规、市人民政府规章或决定作出的，由市人民政府管辖；
（二）具体行政行为是依据区、县人民政府决定作出的，由区、县人民政府管辖；
（三）法律、法规、规章规定由市、区县人民政府管辖的。
第七条 对市、区、县财政机关代管的控制社会集团购买力领导小组办公室和税收、财务、物价大检查办公室作出的具体行政行为不服申请的复议，由代管的财政机关管辖。其中属于税收、物价、外汇方面的案件，移送税收、物价、外汇管理部门管辖。
第八条 审查行政复议申请的程序和工作要求：
（一）复议科或专职人员接到复议申请后，应于5日内，根据本办法第三、四、五、六条的规定，进行审查，向复议委员会提出是否受理的意见。
（二）复议委员会接到复议科提出的审理意见后，应即时召开复议委员会会议，会议应有三分之二以上委员参加（下同）。做出受理或不受理的决定。
对复议申请不符合《行政复议条例》第三十一条之一的，裁决不予受理并告之理由。对复议申请书未裁明《行政复议条例》第三十三条规定内容之一的，应将复议申请书发还申请人，并发给补正复议申请通知书（附件二）限期补正。过期不补正的，视为未申请。
决定受理的，交复议科或专职人员立案，复议科或专职人员应于复议委员会决定之日起，5日内将复议申请书和受理通知书（附件三）发送申请人，同时将副本发送被申请人。被申请人应于收到复议申请书副本后10内向复议委员会提交所作具体行政行为的有关材料和证据，并提出答
辩书，逾期不答辩的，不影响复议。
被申请人提交所作具体行政行为的有关材料主要内容：
（1）具体行政行为的事实、证明材料及具体行政行为执行情况；
（2）具体行政行为依据的有关法律、法规和规章及其他规范性文件；
（3）做出处理决定的法律文书；
（4）其他需要说明的情况。
（三）复议委员会收到被申请人提交的按本条款所要求的文件后，交由复议科具体审查，向复议委员会提交审查报告。
审查报告的主要内容：
（1）事实是否清楚，证据是否确凿；
（2）适用的法律、法规、规章和其他规范性文件是否正确；
（3）具体行政行为是否越权，处罚是否合适；
（4）具体行政行为是否显失公正。
（四）复议委员会接到审查报告后，应即召开复议委员会会议审查，提出复议决定，并报行政首长决定。
财政复议机关作出的复议决定，应制作复议决定书（附件四）。
（五）复议委员会审查具体行政行为时，发现具体行政行为所依据的规章或者具有普遍约束力的决定、命令与法律、法规或者其他规章相抵触的，在职权范围内依法予以撤销或变更。无权处理的，应提请有权机关处理。处理期间，复议委员会停止对该案的审理。
（七）被申请人作出具体行政行为侵犯申请人的合法权益造成损害，申请人请求赔偿的，复议委员会可以依法就赔偿数额和方式，要求被申请人按照有关法律、法规的有关规定负责赔偿。
复议委员会就损害赔偿申请进行调解，达成一致意见的，应作出调解协议书（附件五）。
（八）复议委员会经过审理，分别作出以下决定：
（1）具体行政行为适用法律、法规和具有普遍约束力的决定、命令正确，事实清楚，符合法定权限和程序的，决定维持；
（2）具体行政行为有程序上不足的，决定被申请人补正；
（3）被申请人不履行法律、法规和规章规定的职责的，决定其在一定期限内履行；
（4）具体行政行为有下列情形之一的，决定变更、撤销，并可以责令被申请人重新作出具体行政行为；
1、主要事实不清楚的；
2、适用法律、法规、规章和具有普遍约束力的决定、命令错误的；
3、违反法定程序影响申请人合法权益的；
4、超越或滥用职权的；
5、具体行政行为明显不当的。
（九）复议委员会应在接到复议申请书60天内作出复议决定，法律、法规另有规定的除外。
第九条 复议科应将复议委员会制定的复议决定书直接送交受送达本人；本人不在的，交其同住的成年家属或所在单位签收；本人已向复议机关指定代收人的，交代收入签收；受送达人是法人或其他组织的，交其收发部门签收。
送达复议决定书必须有送达回证（附件六），由受送达人在送达回证上记明收到日期，签名或盖章。
受送达人拒绝接受复议决定书的，送达人应邀请有关人员到场，说明情况，在送达回证上注明拒收事由和日期，由送达人、见证人签名盖章。把复议决定书留在受达送人的住处或者收发部门，即视为送达。
第十条 各区县财政局行政复议委员会作出的复议决定或达成调解协议，应于决定作出或协议达成之日起1个月内将复议决定书或调解协议书副本报市财政局行政复议委员会。并在每年3月15日前，将上年度内，本局财政复议、应诉情况书面报市财政局行政复议委员会。
第十一条 本办法有未尽事宜，按照《行政复议条例》、《北京市人民政府关于实施行政复议制度若干规定》和财政部《财政部门贯彻实施〈行政复议条例〉的若干规定》的有关规定执行。
第十二条 本办法由北京市财政局法制处负责实施中具体问题的解释。
第十三条 本办法自1991年7月1日试行。



1991年7月19日